Conforme preceitua a Constituição Federal de 1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado. Em razão disso, objetivando permitir/facilitar o acesso integral e gratuito de todos os brasileiros aos serviços e às ações de saúde pública, criou-se o Sistema Único de Saúde (SUS) que foi regulamentado pela Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.
 
Entretanto, é notório que, devido às dificuldades enfrentadas por aqueles que utilizam o SUS, muitas pessoas passaram a procurar atendimento em grupos de medicina privada, como os planos de saúde. Com a popularização dos planos de saúde, os problemas se intensificaram, pois, ao aderir a um contrato de plano de saúde (uma modalidade de contrato de adesão), é como se o usuário dissesse: "Estou de acordo com as regras deste contrato."
 
Dentre os principais focos de conflito entre usuários e planos de saúde estão os prazos de carência para procedimentos de urgência e emergência. Carência é o período de tempo durante o qual o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito a determinadas coberturas. Quando a operadora exige cumprimento de carência, esta deve estar obrigatoriamente expressa de forma clara no contrato.
 
Os prazos máximos de carência estabelecidos na lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde são:
• urgência e emergência - 24 horas;
• parto a termo - 300 dias;
• demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) - 180 dias.
 
Mesmo assim, muitas vezes atendimentos (internamentos) são recusados pelas operadoras, sob alegação de que o contrato estaria fora do prazo de carência.
 
Entretanto, encontra-se pacificado nas mais altas Cortes de Justiça que o período de carência estipulado contratualmente pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves, nas quais a recusa de cobertura frustra a razão de ser do contrato firmado entre as partes.
 
Por fim, a jurisprudência vem reconhecendo majoritariamente o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, que, ao pedir a autorização da seguradora/plano de saúde, já se encontra em condição de dor, abalo psicológico e com a saúde debilitada.

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*Sobre o autor: Advogado - OAB/PR Nº 60.660. Graduado pela UNIPAR, Campus Cianorte. Pós-graduado em Gestão Empresarial, pela UNICESUMAR – Maringá; e em Direito Processual Civil e Direito do Trabalho, pela PUC-PR, Campus Maringá. Advogado Associado da R. Vermelho & Advogados Associados.

Artigo publicado em: 30 de agosto de 2024.