Conforme preceitua a Constituição Federal de 1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado. Em razão disso, objetivando permitir/facilitar o acesso integral e gratuito de todos os brasileiros aos serviços e às ações de saúde pública, criou-se o Sistema Único de Saúde (SUS) que foi regulamentado pela Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.

Entretanto, como se trata de fato notório, pelas dificuldades encontradas por aqueles que desejam utilizar o SUS, muitas pessoas passaram a procurar atendimento em grupos de medicina privada, como os planos de saúde. Assim, com a popularização dos grupos de medicina privada (planos de saúde) os problemas se intensificaram, vez que ao aderir a um contrato de plano de saúde (modalidade de contrato de adesão), é como se você dissesse: “Estou de acordo com as regras desse contrato”.

Dentre os principais focos de conflito entre usuários e grupos de medicina privada (planos de saúde), estão nos prazos de carência para procedimentos de urgência e emergência. Carência é o período de tempo em que o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito ao atendimento a algumas coberturas. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato.

Os prazos máximos de carência estabelecidos na lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde são:
• urgência e emergência - 24 horas;
• parto a termo - 300 dias;
• demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) - 180 dias.

Mesmo assim, muitas vezes atendimentos (internamentos) são recusados pelas operadoras, sob alegação de que o contrato estaria fora do prazo de carência.

Entretanto, encontra-se pacificados nas mais altas Cortes de Justiça que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do contrato firmado entre as partes

Por fim, a jurisprudência vem reconhecendo majoritariamente o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora/plano saúde, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.