Quando determinado interessado (pessoa física e/ou jurídica) celebra um contrato com uma operadora de plano de saúde, inexoravelmente, acaba se submetendo aos termos do contrato elaborado unilateralmente pela referida operadora.

Vale ressaltar que, tais contratos são comumente chamados de contrato adesão, ou seja, o consumidor obrigatoriamente se sujeita aos termos impostos contratualmente pela operadora. Nesse contexto, tema que rende grande controvérsia, repousa justamente na possibilidade do usuário/consumidor buscar atendimento/tratamento fora da rede credenciada da operadora, especialmente nos hospitais de referência (alto custo).

Como não poderia deixar de ser, ante a sistemática recusa das operadoras em autorizar atendimentos/tratamentos fora da rede credenciada pelo usuário, muitas vezes tais
discussões acabam batendo às portas do Poder Judiciário.

Todavia, vale ressaltar que, é admitido ao usuário/consumidor, buscar atendimento/tratamento fora da rede credenciada em situações pontuais, arcar unilateralmente
com respectivos custos e, posteriormente pleitear o reembolso das despesas, conforme determina a lei 9.656/98, bem como a jurisprudência dominante de nossos Egrégios Tribunais de Justiça.

Dentre algumas dessas situações, cite-se:
a) Inexistência de estabelecimento credenciado no local;
b) Recusa do hospital conveniado/credenciado de receber o paciente;
c) Situação de urgência/emergência.

Entretanto, importante esclarecer que, em regra, as operadoras adotam tabelas referenciais, ou seja, especificando valores limites para determinados procedimentos, razão pela qual, eventual pedido de reembolso por despesas contraídas fora da rede credenciada, invariavelmente ficarão limitados aos valores contratados, a fim de se preservar o equilíbrio financeiro entre os contratantes.

Caso o beneficiário do plano de saúde, enfrente resistência por parte de determinada operadora para exercitar eventual direito de reembolso, recomenda-se que busque auxílio junto aos Órgãos de Defesa do Consumidor, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e/ou Poder Judiciário.